中國人講,無危則安,無損則全。核電,既不能危,更不能損。核安全,關(guān)乎國家興亡與人類的未來,因而應(yīng)予以最大程度、最為周密、最高層次的關(guān)懷。核安全是一件脆弱的事,因而需要最嚴格和堅固的守護。對待核安全的態(tài)度和行為,反映最高級、最真實的人性一一良心。敬畏核安全、守護核安全,就是致良知。
一是在思想認識上,核安全就是核電從業(yè)人員的終生使命,只有起點,沒有終點。在平常的工作中,老生常談,要談;人云亦云,要云;無中生有,要生;無疑問處,要疑。安全文化震撼教育要分對象,著重對新人,對老人的震撼效應(yīng)會打一些折扣,所謂“李杜文章萬古傳,至今已覺不新鮮”。某位核電公司總經(jīng)理說,歷史上因事故頻繁而降低了警惕性,另一方面,平安無事時更會喪失警惕性。正如一首唐詩所說:“山徑石險人兢慎,終歲不聞傾履人。卻是平流無石處,時時或聞有沉淪?!笔刈o核安全,要求明確(比如設(shè)置紅線),比表面上的要求高,更為實在、更為有效。
二是在具體措施上,改變?nèi)说男袨槭歉?,一切的措施都要著力于人的行為的塑造。我在某核電站的下現(xiàn)場實踐中,認識到安全事件的思想根源:怕麻煩、圖省事、走捷徑。我們提出四個不開工:安全要求不明確不開工,施工器具不完備不開工,作業(yè)環(huán)境不整潔不開工,個人安全無保障不開工。員工應(yīng)遵循的七個一:高空作業(yè)拽一拽,空間狹小摸一摸,黑燈瞎火照一照,過橋過路踩一踩,要求不明問一問,緊急情況停一停,事件過后想一想。有一次在某公司一個班組的工前會上,我講了一次,一位打掃衛(wèi)生的大姐說:“領(lǐng)導(dǎo),你講得好啊,俺都聽懂了?!?/p>
三是在工作方法上,領(lǐng)導(dǎo)、尤其是一把手的第一位責(zé)任,永遠是帶隊伍和能力建設(shè),下現(xiàn)場只是一項工作內(nèi)容和方式。要求領(lǐng)導(dǎo)下現(xiàn)場,本來是一部好“經(jīng)”,但也可能被歪嘴和尚念“歪”了。只要把下現(xiàn)場的次數(shù)作為追求目標,那么下現(xiàn)場的動機就不會純,動作必然變形。下現(xiàn)場的好處是了解某些第一手的情況,壞處是另一種形式的“走捷徑”,就是只見樹木、不見森林,撇開相關(guān)的決策程序,當場拍板,以顯示領(lǐng)導(dǎo)的水平和魄力。久而久之,有可能在深入群眾、深入基層的幌子下,反而會實質(zhì)上脫離群眾、脫離基層。更可怕的是,有可能形成整個隊伍的“能力天花板”,就是一把手的經(jīng)驗和能力反而制約了整個隊伍能力的發(fā)揮和提升。過去一位領(lǐng)導(dǎo)在基層調(diào)研時經(jīng)常講一句話:“議事在基層,定事回北京。”就是強調(diào)在信息完備性的基礎(chǔ)上進行謹慎決策、集體決策、科學(xué)決策,以避免冒然決策、個人決策、隨意決策。
四是在安全透明誠信文化氛圍的營造上,一定要避免“泛程序化、泛指標化、泛考核化”的傾向,而是要分析問題的實質(zhì)和考核的導(dǎo)向性。以WANO給某核電站柴油機狀態(tài)打3分的事件為例,如果認識到柴油機是從技術(shù)手段上確保機組核安全的最后一道屏障,那么無論打多少分,都沒有什么委屈和抱怨。這是一種核安全素養(yǎng)或基因,凡是不能證明安全的,那就是不安全,而不是簡單的同行評審或業(yè)績考核。某核電站主控室外墻上掛著一個電子屏,顯示每個值每周的人因事件數(shù),我曾經(jīng)提出過疑問,這種對運行人員每時每刻赤裸裸的刺激,對改善員工的行為和透明文化的形成,到底起正面作用還是反面作用?有哪個人愿意自己每天處于眾目睽睽之下被剝光衣服?這不關(guān)乎公開透明,而關(guān)乎人性尊嚴。不考慮人性尊嚴的管理,終究不會落地,也不會得到人心。公司雇了員工的四肢,但他們是帶了大腦來的,帶了尊嚴來的。對具體人和事的處理上,更體現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)層潛意識中的理念。對曾經(jīng)犯過錯誤的員工的合理使用,對個人學(xué)歷弄虛作假的員工的嚴肅處理,就是典型案例。文化氛圍的形成,是長時期德治與法治相結(jié)合的結(jié)果,其長度必然超過我們每個人的職業(yè)生涯甚至是生命周期。
五是在對事件或事故的反饋上,凡是沒有找到根本原因的所謂反饋,都是表面文章和形式主義。就比如網(wǎng)上的一句笑話說的那樣,凡是不以結(jié)婚為目的的談戀愛,都是耍流氓。事件的發(fā)生必有其原因,有一種原因,只要它存在,事件或早或晚總要發(fā)生,這一原因就是事件發(fā)生的根本原因。根本原因就是“為什么沒有防止事件的發(fā)生”,通俗地講,就是“常在河邊走,不得不濕鞋”,或者“走的夜路多了,難免撞見鬼”。與之相對應(yīng)的是直接原因,就是“是什么導(dǎo)致了事件的發(fā)生”。我們經(jīng)常說的“沒有執(zhí)行程序、風(fēng)險分析不夠、行為不規(guī)范”等,均是行為表現(xiàn),充其量是直接原因,而不是根本原因。分析根本原因,如果不涉及到具體的人(包括人所處的組織),那就是沒有找到根本原因,因為無法采取可以針對人的行為的管理措施。因此,如果找不出人因,那就是沒有根本原因。根據(jù)我的膚淺經(jīng)驗,調(diào)查事件,對事不對人;分析原因,既對事也對人;糾正行動,主要對人,附加對事。分析原因的底線三原則:事件或事故得到完整的解釋,可以采取糾正性行動(管理或技術(shù)措施),成本或其它代價不會超出允許的范圍。經(jīng)驗是膚淺的,教訓(xùn)是深刻的。在核安全領(lǐng)域,我們還是多談那些使人心驚肉跳的教訓(xùn),這也正是震撼教育的要義所在。
六是在管理體系優(yōu)化和管理鏈條簡化上,一定要把責(zé)任落實到該承擔(dān)責(zé)任的人員和組織的身上。組織扁平化,不意味著把責(zé)任和權(quán)力都上收。比如,在應(yīng)急指揮體系中取消SED,是否存在責(zé)任上收和虛化的隱患?會不會有朝一日由于責(zé)任鏈條發(fā)生短路而釀成大禍?新體制與舊體制的劃分標準,不是時間的先后,而是有效與否。關(guān)于應(yīng)急值班,我在某核電站工作時搞過一次演習(xí),只是要求值班人員按時到達指定地點,結(jié)果暴露出很多問題,根本無法承擔(dān)起機組投入商業(yè)運行后的應(yīng)急責(zé)任。最使我憂心的是,竟然有相當核電經(jīng)驗的骨干甚至領(lǐng)導(dǎo)認為這類演習(xí)沒有必要,會干擾正常的生產(chǎn)活動。我在自己的工作實踐中形成這樣一個觀點:任何應(yīng)急措施的有效性,必須經(jīng)過小概率事件的檢驗。這就存在一個如何看待經(jīng)驗和教條的問題。我們在實踐中要更加重視邏輯的力量,比如公共平臺建設(shè),需要在近年來實踐的基礎(chǔ)上進行效果評估,標準只有一個:就是除設(shè)計之外,運行和維修管理體系是否落地?具體地說,是否提高了對現(xiàn)場需求的響應(yīng)效率?是否提升了隊伍的整體能力?因而是否增強了核電機組的內(nèi)稟安全性?
經(jīng)驗和教條,都是我們所需要的,我們反對的是狹隘的經(jīng)驗主義與僵化的教條主義。
(殷雄,法國工商管理博士(DBA),研究員級高級工程師。現(xiàn)任中國廣核集團專職董事,北京大學(xué)兼職教授,蘭州大學(xué)兼職教授,南方科技大學(xué)產(chǎn)業(yè)教授,中信改革發(fā)展研究院資深研究員。曾在研究機構(gòu)、中央部委、地方政府和國有大型企業(yè)任職,從事企業(yè)戰(zhàn)略、企業(yè)管理和能源資本等領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研究。)